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硬膜外脂肪瘤内痛风石形成致脊髓压迫症1例

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2018-05-05
导读

         【一般资料】 患者,男,38岁。 【主诉】 因双下肢麻木、无力1个月,加重5d入院。 【现病史】 平车推入病房。T7、T8棘突压痛及叩击痛,伴双下肢放射痛,耻骨联合水平以下感觉减退;左下肢肌力(3+),右下肢肌力(3-),双下肢肌张力减弱,双上肢肌力5级,肌张力正常。右腕关节及右踝关节处肿胀明显,压痛阳性。双下肢直腿抬高试验及加强试验阴性。双侧Hoffmann征、克氏征阴性,双侧Babinski

关键字:  硬膜外脂肪瘤 

        【一般资料】

        患者,男,38岁。

        【主诉】

        因“双下肢麻木、无力1个月,加重5d”入院。

        【现病史】

        平车推入病房。T7、T8棘突压痛及叩击痛,伴双下肢放射痛,耻骨联合水平以下感觉减退;左下肢肌力(3+),右下肢肌力(3-),双下肢肌张力减弱,双上肢肌力5级,肌张力正常。右腕关节及右踝关节处肿胀明显,压痛阳性。双下肢直腿抬高试验及加强试验阴性。双侧Hoffmann征、克氏征阴性,双侧Babinski征阳性。实验室检查:血沉84mm/h,C-反应蛋白190mg/L。胸椎MRI平扫及增强(图1a,1b)影像:胸椎椎体及间盘未见明显异常。T6-T8椎体水平椎管后缘见条形或梭形等T1长及不均匀性稍长T2信号,压脂像呈高及低信号。增强见梭形强化,中间不均匀,相应水平硬膜囊后缘及脊髓受压,相应部位椎管继发性狭窄。

        【既往史】

        自诉痛风史10年,间歇口服药物治疗,原发性高血压病史。

        【初步诊断】

        椎管内占位性病变(T6-T8椎体)痛风、原发性高血压。

        【辅助检查】

        入院4d,患者出现双下肢膝关节肿胀,浮髌试验阳性,行双侧膝关节MRI检查示关节腔内液体量增多,行超声引导下关节穿刺术。入院6d,双膝关节穿刺抽液涂片检查回报:一般细菌涂片未查到细菌,结核菌涂片未查到抗酸杆菌。入院7d,复查血沉107mm/h,C-反应蛋白103mg/L,血尿酸正常(332滋mol/L)。详细询问病史,近日食用海产品后出现上述症状,不排除痛风发作可能性,嘱继续口服抗痛风药物。

        【治疗】

        入院11d,患者在全麻下行胸椎后路椎管内肿物切除减压术,剪除T6-T8棘突,开窗至两侧关节突内侧。术中见:脂肪样肿物位于硬膜外,与硬膜无明显粘连。肿物有明显包膜,呈淡黄褐色,分叶状,质韧,大小约0.8CM×1.0CM×3.0CM。术中快速病理:初步考虑脂肪瘤伴出血。术后病理送检为大量脂肪组织,呈瘤样增生伴出血,其内见痛风及其引发的肉芽肿(图1c)。免疫组化CD20,CD3,CD38,CD68,Ki-67,Bcl-2显示组织细胞和T细胞增生。术后给予脊柱外科常规治疗及抗痛风治疗,复查胸椎MRI(图1d,1e)示:T6-T8椎相应水平硬膜囊后缘及脊髓受压解除。术后1周,患者双下肢肌力恢复至4级,双侧膝关节、右侧腕、踝关节肿胀消退。术后2周,在助行器辅助下,下地活动,顺利出院。术后3个月复查:患者双下肢肌力恢复至5级,可脱离辅助器,自行活动。

        【讨论】

        痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位,引发的急、慢性炎症和组织损伤,与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压等聚集发生。痛风性关节炎最常累及的是第1跖趾关节,其次是足背、踝、膝等关节,中轴骨关节的痛风性关节炎,特别是脊柱,更是罕见。本例患者,痛风石被血管脂肪瘤包裹发生于胸椎管内硬膜外,合并出血,压迫硬脊膜,出现神经压迫症状,目前国内尚无报道。Yoon等认为,脊柱痛风石症状和体征的多样性及其影像学的不具特征性,使脊柱痛风石很难建立一个明确的诊断。双源CT双能量成像技术可明确显示尿酸盐结晶沉积,对于高度怀疑痛风患者,可首选此检查以明确诊断。而本例患者因长期服用抗痛风药物,血尿酸检测结果在正常范围,查体未见痛风结节,而且本例痛风石被血管脂肪瘤所包裹,影像学特征不典型,更降低了本例脊柱痛风石的明确诊断。因此,根据既往痛风病史,即使没有痛风性关节炎相应的阳性症状体征及辅助检查结果,也不能排除痛风石发生的可能。同样,一个痛风患者如果出现脊髓神经压迫症状,也不能忽视脊柱痛风石发生的可能。目前治疗椎管内痛风石的方法分为保守和手术两种。对于只有胸背部疼痛,无脊髓神经压迫症状的患者,急性期可应用秋水仙素、非甾体类药物等控制炎症、缓解疼痛,待症状缓解≥2周后,再规范进行降血尿酸治疗。冉兵等建议应维持血尿酸目标值<356滋mol/L。当出现神经压迫症状时,基本都主张手术治疗,早期行病灶清除、椎板切除减压内固定术。如有痛风性关节炎相关症状,可同时应用抗痛风药物。为取得满意治疗效果,本例术前嘱患者继续口服抗通风类药物,控制血尿酸在目标值范围内,待患者双膝关节肿胀消退后,择期手术治疗。严宁等认为对于胸椎管内的痛风石,因为胸廓有支撑作用,胸椎后路减压不一定需要内固定。结合本例患者,痛风石位于胸椎管内,同时未累计关节突关节,予单纯行胸椎后路椎管内肿物切除减压术,未给予内固定。同时,术后嘱患者继续口服抗痛风药物。在后期随访中,患者腰背部活动时未诉明显不适,恢复良好。

        原始出处:

        吕龙龙.硬膜外脂肪瘤内痛风石形成致脊髓压迫症1例[J].中国骨伤, 2018, 31(3):279-280.

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